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影响医保报销的因素有哪些？报销费用如何计算？

2022/8/26

医保报销的影响因素

定点医疗机构

参保人员在本人选定的定点医院和共同的定点医院就医发生的医疗费用，医保按规定予以报销。如果参保人员因突发病情需要急诊时，可直接到全市3000余家定点医院就医，发生的医疗费用医保按规定报销。（各地政策不同，以当地政策为准。）

“三个目录”

为保障参保人员基本医疗需求，规范基本医疗保险用药、诊疗等方面的管理，国家规定了基本医疗保险药品目录、诊疗项目和医疗服务设施的报销范围（俗称“三大目录”）。参保人员在定点医院发生的符合三大目录的相关医疗费用，医疗保险基金按照规定给予支付。

2021年9月15日，国务院总理李克强主持召开国务院常务会议，审议通过“十四五”全民医疗保障规划，要求2022年实现全国基本医保用药范围基本统一。

起付线&封顶线

起付标准也称“起付线”，是指参保人员在享受医疗费用报销之前需要自己先行支付的费用额度。

最高支付限额也称“封顶线”，是指基本医疗保险基金支付参保人员医疗费用的上限。超出最高支付限额以上的医疗费用，基本医疗保险基金不再支付。

报销比例

起付标准以上至最高支付限额以下，医保基金对参保人员医疗费用的报销比例。

医保报销公式

案例

假设：城镇在职职工小郭某次门诊就医，发生了医保目录范围内的诊疗等费用2000元，甲类药品费用3000元，乙类药品费用5000元，该乙类药品的自付比例是10%，起付线是1800元，在社区医院就医其报销比例为90%。

报销算法：

甲类药全部费用3000元，加上将乙类药品扣除自付外的其余费用4500元（乙类药品自付部分为 5000*10%=500元），再加上符合医保规定的诊疗等费用2000元，合计9500元。扣除1800元的起付线，纳入报销范围的费用是7700元。则本次小郭的医疗费用，医保能够报销 7700*90%=6930 元。

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